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蔡江南的博客

健康和财富是人类幸福的基本条件

 
 
 

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关于我

中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任、经济学兼职教授。在中美两国的大学、咨询公司、和政府部门从事了二十多年的卫生经济和卫生政策的教学、研究和咨询工作,发表了大量有影响的研究成果。参与了美国第一个(麻省)全民医疗保障制度改革方案的设计、实施和评价,以及中国新医改方案的研究工作。 曾获1990年孙冶方经济科学论文奖(我国经济学最高奖)。于1997年获得美国布兰戴斯大学社会政策博士、1984年获得复旦大学经济学硕士、1982年获得华东师范大学经济学学士。

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实现“人本位”医疗的最大障碍  

2017-06-30 10:49:51|  分类: 医改 |  标签: |举报 |字号 订阅

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先是读了张中南医生的《唤醒医疗》一书,初步了解了张医生人本位医疗的思想和实践。这是我多年来读过的一本值得击掌叫好的书,我被书中的理念和做法深深打动,顿时感到这才是对医疗本质的回归。后来有机会认识了张医生本人,真的是人如其书,他对医疗和管理的热爱、对以病人为中心宗旨的执着追求,都非常令人敬佩。在张医生的推荐下,我最近去了他指导的山东淄博莲池骨科医院学习考察,实地了解人本位医疗的情况。

 

滴水见阳光:一次医疗例会的点滴

莲池骨科医院是一家以膝关节置换手术为主的二级专科民营医院。医院目前有30张开放床位,医护和行政人员共108人,8位医生,其中3位主刀医生。医院是2014年成立的,201556日做了第一台膝关节手术,到今年618日两年中,一共做了556台膝关节手术。尽管没有任何大专家,医生年资不高,但这家医院膝关节手术数量和质量上却超过了许多大医院。

       我们参加了一次医院每天早上的医疗例会,参会人员包括医生、护士、康复师、营养师、质量管理人员、有关科室人员、医院管理领导。会上对手术病人的情况做了逐一讨论,其中好几个例子可以说明人本位医疗是如何体现在日常医护工作中的。

有一个病人说“胸闷”,护士如实记录下来,但是病人不舒服的部位却是在胸骨下面的腹部。院长马上指出:我们不能简单只是根据病人的叙述做记录,需要记下我们医护人员的判断。这个病人不清楚胸腹的区别,如果只是简单化地“如实”记录,就会误导其他医护人员的判断。

医院不使用护工和家属来照顾病人,完全依靠医院本身的护理人员提供所有护理工作。一个病人说了两次“叫康复师来”,但是没人理睬她。实际上病人只是需要有人帮她扶好枕头,并没有大的事情。院长发现了这件事情,在会上批评说,你们难道不可以马上停下手头的事情,问一下病人需要什么帮助?有什么比病人的需要更重要呢?

有一位病人十指关节肿胀、发痛,但是医护人员只关注了他需要手术的腿。院长指出,我们不仅应该关心病人让我们解决的问题,还需要发现和关心病人其他的问题。病人的手指问题也许与腿问题有关,也许是相同原因造成的。我们需要帮助病人,解决他们的痛苦和问题,不能简单地头痛医头、脚痛医脚。

大家非常坦率地指出问题,不留情面,马上落实改进。那天会上还表扬了营养师。一位病人原来吞咽困难,在家里只吃绞碎的食物。在医院里,营养师指导她选择食物,尝试着吃不打碎的食物,而且花样品种增加了。病人经过20天左右住院治疗后,原来营养不足脸色不好,出院时脸色变红了,显得更年轻了,病人和家属都非常高兴。院长马上表扬了营养师,给她加分。

 

人本位医疗:安全、疗效、感受

       人本位医疗不是一个抽象的概念,具体落实在病人有关的三个方面:安全、疗效、感受。

安全是医疗需要满足的最基本要求,必须千方百计防止由于疏忽和违规造成的安全问题和事故。这一点看上去很基本,但要落实到医疗实践中却去并不容易。外科手术最容易发生的安全问题就是住院和手术的感染,会推迟伤口愈合、手术失败、甚至生命危险。医护人员的洗手是一个看上去很小、但却十分重要的安全措施。莲池骨科医院在手术中都要使用一张“防水大单”,垫在手术部位下面,防止病人体液污染手术室和用具,这对控制病人院内感染非常重要。“防水大单”的价格一百多,由于医保不报销,许多医院便不使用。

莲池骨科医院有一位质量监管员小刘,每位新住院病人的第一天,她都要对病人进行访谈和了解情况。她的工作是在各个医护环节发现问题、指出问题,向院长汇报。她还主动根据病人的情况,为医护人员的治疗提供参考。有一个类风湿病人,吃了30年药。小刘主动查英文医学文献,给医护人员分享,让他们了解这类病人手术出血多的风险。这位病人手术中果然发生了出血多的情况,由于大家预先有准备,防止了可能出现的不利后果。

膝关节手术的疗效与手术质量密切相关,但又与护理、康复关系密切。为了防止术后膝关节部位的粘连,关节功能的尽快恢复,病人术后尽早下地和康复很重要,这就需要做好镇痛管理。莲池骨科医院要求病人反映疼痛后,三分钟护理人员就要及时回应,在疼痛10分评分上控制在3分以下。护士一项重要任务就是对于病人的肌力做出评估,然后决定下地行走的时间。许多病人在手术后几个小时就下地行走,甚至有些病人自己走出手术室。

病人感受与安全和疗效既密切相关,又具有独立性。目前医院手术的通常做法是,将病人推入手术室后再做镇痛管理,病人在手术室等候很久,心情非常紧张害怕。莲池骨科医院的做法是,在病房里先给病人服用镇痛药,让病人处于迷糊状态,等进入手术室后再做手术麻醉。这样避免了病人手术室等候的紧张恐惧感,在不知不觉中完成了手术。在手术室里,由于病人衣服单薄、手术部位暴露,容易产生寒冷感觉,特别是膝关节手术的老年病人。莲池医院手术室温度在手术前调的比较高,在手术开始后,病人处于麻醉状态中,将温度降低。对于身体功能还没有恢复的病人,护士直接帮助病人做日常事情,以便及时发现病人情况变化,也与病人实现了良好沟通和感情。这些细节上的做法,直接影响了病人的体验和感受,这是目前绝大多数公立医院所忽视的。

 

“人本位”与“病本位”、“利本位”

       张中南医生在《唤醒医疗》这本书中提到了,我们目前医疗中存在着“病本位”和“利本位”两方面的问题,与人本位医疗相冲突。

       “病本位”意味着见病不见人、重治疗轻护理、康复、预防。新医改后,医保覆盖面扩大,医疗的可及性改善,病人看病治疗的人数和频率都有很大增加。但是疾病似乎越治越多,人们使用医疗过程中的感受并没有改善。其实,我们目前能够真正做到“病本位”就不错了,至少可以将病治好,解决病人最急迫的问题,“人本位”对于我们来说是一个更高层次的要求。

       在我们普遍的观念和认识中,往往将经济利益与“人本位”直接对立起来,认为两者是不可调和的,而追求经济利益和“市场化”又是造成许多问题的原因。事实上,只有在扭曲的价格体系下、在缺乏有效监管、法制和道德都存在严重问题的情况下、在名不符实的公立医院占主导的情况下、在行政性垄断盛行和缺乏有效竞争时,“钱本位”才会必然地、普遍地与追求经济利益发生冲突。在一个比较完善的环境中,实行“人本位”的医疗机构必然会经济收益良好,而不顾病人利益的医疗机构必然亏本、甚至破产垮台。只有实行“人本位”,才有可能实现经济利益,两者不是必然不可调的。当然,追求经济利益并不必然导致“人本位”,后者是一个更高的层次。

       大家经常把我国目前医疗体系中的问题归结为“向钱看”,但是我们更需要解决的是造成经济利益与人为本两者直接冲突的种种原因和条件,而不是简单地将问题归罪于追求经济利益和市场。尽管医疗有一些特殊性,但是在绝大多数医疗领域中,可以将经济利益与病人利益很好的结合,通过更好地满足病人利益来实现经济利益。市场和经济利益是实现病人利益的重要手段,简单否定、限制和取消市场和经济利益,将会对病人利益带来损害,这已经被我们自己和许多国家的事实所证明。

       其实,在我国目前情况下,阻碍人本位医疗实现的最大障碍是“行政本位”,而不是“病本位”和“钱本位”。许多政策、规定、制度、管理办法、行政手段限制和剥夺了医疗机构本身的人财物管理权,各种行政权力干预、制度扭曲、形式主义的考核办法,妨碍了以病人为中心的实现。我们并不需要如此多名不符实的公立医院,而需要推进公立医院的法人治理改革,让医院掌握人财物大权,以病人的需要和利益、而不是上级行政领导的长官意志去管理和运行。只有在消除了“行政本位”影响的医疗机构中,才有可能实现“人本位医疗”。莲池骨科医院提供了一个活生生的案例,我们希望和呼唤更多这样医院的出现,只有这样才有可能回归医疗的本质:以病人为本!

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