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蔡江南的博客

健康和财富是人类幸福的基本条件

 
 
 

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关于我

中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任、经济学兼职教授。在中美两国的大学、咨询公司、和政府部门从事了二十多年的卫生经济和卫生政策的教学、研究和咨询工作,发表了大量有影响的研究成果。参与了美国第一个(麻省)全民医疗保障制度改革方案的设计、实施和评价,以及中国新医改方案的研究工作。 曾获1990年孙冶方经济科学论文奖(我国经济学最高奖)。于1997年获得美国布兰戴斯大学社会政策博士、1984年获得复旦大学经济学硕士、1982年获得华东师范大学经济学学士。

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为什么分级诊疗难以成功?  

2017-03-13 12:41:45|  分类: 医改 |  标签: |举报 |字号 订阅

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   尽管新医改以来,政府不断强调做大做强基层,而且这两年分级诊疗的口号越叫越响,各种政策措施也不断出台,但是我国医疗服务的倒金字塔现象却愈演愈烈,大医院的数量和规模持续增长,三级医院占医疗服务的份额不断增加,门诊和住院的份额接近一半。新医改扩大了老百姓的医保覆盖面,原来看不起病的人可以看病了,他们纷纷加入了三级医院的看病队伍。高铁的快速发展使得病人去大城市大医院看病更加方便。尽管最近随着基层医疗机构用药的放宽,有些地方出现了病人下沉的迹象,但在一系列问题没有得到根本解决之前,病人向上走的势头很难根本改变。

 

医生在哪里?

       分级诊疗的成功一定不仅是将配药的病人下沉,因为在一个合理的体制下,慢性病病人配药都不需要再去医生那里,完全可以通过互联网或移动方式实现。成功的分级诊疗需要将首诊放在基层,这对于医生的水平有要求。一个合格的医生需要具备判别疾病严重程度的能力,做出是否需要转诊的判断。

       我国近一半医生只具有本科以下的教育背景,而且没有经过严格合格的临床培训,这些医生大都在基层。他们很多人并不具备首诊的能力,使得病人很难相信基层医生。如果病人下沉之后,特别是如果将首诊放在基层,误诊的概率会很大。

       我国医学院的大量临床毕业生,一旦去不了三级医院工作,很多人就放弃了行医,完全不会考虑去基层工作,这种状况愈演愈烈。即使基层比较优秀的医生也很难留住。没有大量合格的医生在基层工作,特别是全科医生,分级诊疗就是一句空话。

 

医疗资源在哪里?

       除了医生外,病人需要用药和检验。基本药物制度的错误应用,将基层用药限制在基本药物上,从而将大量病人推向大医院。合理的医疗制度应当让医生和医疗机构具有自主用药权,根据病人的需要用药,而不是依靠行政力量来限制医生用药。医保只能确定药品保险目录和支付标准,也不能限定医生的用药权。

       第三方独立检验、影像、病理、透析等平台,为基层医疗的吸引力创造了配套条件。缺乏这些独立平台,基层医疗无法提供病人需要的配套服务,从而使得病人不得不去大医院。

       我国长期以来实行的行政化三级医疗体系,只根据行政级别来分配医疗资源,从而使得大医院享有丰富的资源。同时对第三方独立服务平台的限制,进一步压缩了基层医疗发展的空间。行政化分配资源,而不是根据病人的需要来引导资源流动,必然会造成病人往大医院跑。

 

公办基层医疗何以解放医生的生产力?

       基层医疗主要提供全科医疗服务,需要依靠医生与病人的持续联系,依赖服务质量和态度,而不是复杂的技术手段和大型设备,来增强对病人的吸引力。基层全科医生没有大医院专科医生很多学术和科研发展机会,为了提高基层医生的职业吸引力,需要有更好的收入激励机制,将医生的收入与服务质量和付出密切结合起来,真正做到多劳多得,服务好收入高。所以可以看到世界各国,基层全科医生更多是在民营医生诊所或民营医生集团中工作,而不是在公立医疗机构中作为雇员,这样才能调动基层医生的积极性。

       我们现在的基础医疗主要采取公立机构的方式,基层医疗机构又采取收支两条线,医生的收入难以与服务水平和质量挂钩。在公立医疗体系中,医生收入需要与公立体系中的其他行业平衡,需要与公立大医院的医生收入平衡,很难让一个基层医生的收入体现其价值和贡献。尽管最近深圳提出给基层医生30万年薪,这种做法的可持续性和对其他地方的推广性都是值得考虑的。

 

医联体是否能够实现分级诊疗?

       我们的传统管理方法是重视机构之间的联系,忽视个人的作用。我们试图通过医联体,将不同级别的医疗机构撮合在一起,希望借此大医院的医生可以下沉,同时通过双向转诊来实现病人的合理分流。这种思维忽视了现实的情况:首先,大医院的医生是否适合在基层做全科医生的工作,这是资源错配和资源浪费。其次,大医院是否有动力将病人往下送?在医疗服务价格没有调整到位的情况下,大医院还是有强大的动力通过走量来获得收入。第三,在基层医生水平没有明显提高的情况下,是否可能实现双向转诊呢?结果往往是只有从下往上的单向转诊,病人一旦上去了就下不来了。最后,不同级别的医疗机构由于隶属于不同的政府部门,这种医联体往往只有形式没有内容,资源根本无法在医联体内部合理流动和调整。

       分级诊疗需要的是医生资源的自由流动和合理分布,而不是医联体;是人才资源的整合,而不是机构之间的组合。我们看到国外分级诊疗的状况,并不是由医联体带来的,而是医生的自由就业。通过市场的调节,大量医生愿意在基层医疗机构工作,他们的收入不一定比大医院的医生低,同时他们仍然可以获得与大医院合作的机会和业务发展机会。所以解放医生是实现分级诊疗的必要条件。

 

如何削弱大医院的扩张冲动和垄断地位?

       我国的大医院基本都是公立医院。2009年新医改以来,尽管政府一再强调强基层,控制医院的规模,但是大医院的规模越来越大。大医院掌握了最优秀的医生资源、科研经费、国家投资、政策保护、品牌影响等几乎所有最核心的资源,雪球不断越滚越大,对病人的虹吸效应越来越大。而且,大医院通过各种方式实现扩张,例如开办分院、联合办院、各种合作。这种扩张将政府资源和社会资源整合在一起,加上互联网的力量,声势更加浩大。这种势头难以阻挡,大有大树底下寸草难生的趋势。如果没有有效的手段来阻止和改变这种大医院扩张和垄断的地位,分级诊疗的实现实在是难以想象的。

总之,在上述这些问题没有得到解决之前,分级诊疗很可能只是一个美好的愿望。分级诊疗是一个合理医疗体系带来的结果,而不是改革推进的出发点。

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