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蔡江南的博客

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关于我

中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任、经济学兼职教授。在中美两国的大学、咨询公司、和政府部门从事了二十多年的卫生经济和卫生政策的教学、研究和咨询工作,发表了大量有影响的研究成果。参与了美国第一个(麻省)全民医疗保障制度改革方案的设计、实施和评价,以及中国新医改方案的研究工作。 曾获1990年孙冶方经济科学论文奖(我国经济学最高奖)。于1997年获得美国布兰戴斯大学社会政策博士、1984年获得复旦大学经济学硕士、1982年获得华东师范大学经济学学士。

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美国医改为何如此步履艰难  

2010-03-27 09:56:57|  分类: 医改 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       星期日晚上(3月21日)10点,美国众议院以仅超过最低票数3票的微弱优势(219票)通过了医改方案,两天后奥巴马总统立即签署使其成为法律。尽管作为奥巴马上台一年多来推动的最重大国内事务,医改的过程一波三折,几度几乎夭折。最后奥巴马自己赤膊上阵,全力以赴、背水一战,带领民主党力挽狂澜,才算最后临门一脚射门进球。如果从老罗斯福总统1912年提出全民医保计划算起,经历了整整一个世纪,作为发达国家中唯一没有全民医保的国家,美国才在迈向全民医保的道路上迈出了关键一步。根据刚通过的医改立法,美国目前83%的医保人口覆盖面将会提高到10年后的95%。

       一个国家的医疗卫生体制主要由两个基本支柱组成:医疗费用的筹资和医疗服务的供给。美国医改主要是围绕筹资这个支柱展开的,即扩大医疗保险覆盖面、实现全民医保。在第二次世界大战期间,美国政府为了控制物价上涨而冻结工资,但同时又对企业网开一面,对企业提供的职工医疗保险福利实行免税。在无法提高工资的情况下,企业为了吸引短缺的劳动力而纷纷提供医疗保险,由此奠立了私人医保在美国医保体系中的重要地位。1965年约翰逊总统建立了政府主导的老年医保计划和穷人医保计划,第一次使社会医保在美国医保体系中占据了举足轻重的地位。然而近百年来,几任总统试图推进全民医保的努力都功亏一篑。克林顿医改的惨败在很长时期里使得医改成为一个无人敢碰的禁区。

为什么医改在美国如此艰难?为什么在发达国家中,美国在全民医保上成为一个特例?作为一个世界头号强国,原因显然不在于其经济实力不剂。恰恰相反,美国的医疗费用无论从人均水平还是占GDP的份额来看,都远远超过其他发达国家。直眼望去,从几任美国总统医改失败的经历来看,利益集团的阻碍起了直接作用。开始主要是医疗供给方利益集团(包括医生在内)的反对,他们害怕政府成为医疗服务的购买方会限制和损害自己的经济利益。然而医疗界慢慢体会到私人保险同样也会限制他们的经济利益,有时甚至有过之而无不及,从而他们逐步转化为支持政府医保的力量。克林顿医改的失败主要是由于私人医保利益集团的反对,他们害怕政府医保力量的扩大会挤占自己的空间。

奥巴马医改吸取了前几任总统失败的教训,积极扩大统一战线,争取主要利益集团的支持或中立。然而,党派利益集团(共和党)在这次医改中却成为主要杀手。奥巴马的社会改革政治倾向和他的种族身份,都是共和党、甚至相当数量的美国人所无法容忍的。共和党铁下心要与奥巴马对着干,让他无法取得政绩。在布什两届任期中共和党失去了国会两院的多数党地位,忍着一口气要在年底国会中期选举中打一个翻身仗。在这样一种政治背景下,共和党抱着“凡是敌人拥护的,我们就要反对”的态度来对待奥巴马医改。即使奥巴马医改方案中包含了共和党提出的许多内容,他们仍然不分青红皂白一概反对,不愿做出任何妥协。

美国老百姓在医改中发挥了什么作用呢?一方面,相对于各种利益集团的严密组织、知识信息优势和强大经济实力,老百姓的力量势单力薄、难以抵挡。另一方面,随着医保人口覆盖面的扩大,多数人享有医保、安于现状,对于进一步扩大医保并没有很大动力。由于医保的作用,多数人对于医疗费用上涨的压力并没有非常切身的感受。而没有医保的少数人又是社会弱势人群,社会影响力小。在一个多数人治理的政治体制下,对少数人利益的考虑和照顾并不容易实现。

值得思考的是,利益集团的作用并不是美国特有的现象,为什么在其他发达国家并没有能够阻碍全民医保的实现,但却成为近百年来阻碍美国实现全民医保的力量?问题的关键要从实现全民医保的条件出发。任何一个国家全民医保的实现都无法仅依靠市场的力量,因为总有一部分低收入人口支付不起任何医保,而私人医保又不愿意接纳疾病缠身的人。因此,如果离开政府直接和间接的作用,任何一个国家都无法实现全民医保。然而由于美国建国历史的特殊原因,支持市场竞争、反对政府干预不仅已经成为一种历史文化传统,而且成为影响广大人民的重要意识形态力量。这在发达国家中是一个非常极端的情况,也是与欧洲的文化传统和意识形态之间的差别之处。

实现全民医保对政府作用的需要,与反对政府作用的强大意识形态之间形成了尖锐冲突。因此,利益集团能够便利地借助这种根深蒂固、对老百姓影响巨大的意识形态作用,来成功地阻击任何推动全民医保的改革。在这次奥巴马医改推进过程中,共和党始终以反政府干预为旗帜,来动员和影响老百姓。在这次经济危机中,政府干预作用的不断加强,更是引起了美国老百姓情感和意识形态的反弹。在最近一年多关于医改的各种争论和冲突中,几乎都是围绕政府作用展开的。在最后通过的医改立法中,民主党在政府作用上不得不做出许多重要妥协,放弃了建立一个新的可以与私人医保计划竞争的政府医保计划。

反思美国医改的百年历史,可以看到我国经济改革的成功正是在于坚持了从实际出发,从改善人民生活的现实需要出发,而不是坚持从某种意识形态的框架出发。我国医改要取得成功,同样需要从实际情况出发,从老百姓的利益出发,而不是简单地从某种意识形态和理论教条出发,打破各种利益集团的干扰,吸取我们自己的历史经验和其他国家医改的经验教训,走出一条成功的医改道路。

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